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无抽搐电休克治疗及麻醉知情同意书

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

科室：__________床号：__________住院号/门诊号：__________身份证号：__________

诊断：___________________________拟实施无抽搐电休克治疗（MECT）次数：__________次

过敏史：□无□有（药物/食物过敏史：___________________________）

基础疾病史：□无□有（高血压/糖尿病/心脏病/脑血管病/呼吸系统疾病/其他：___________________________）

医师告知声明：本人已就下述无抽搐电休克治疗及麻醉相关全部内容，向患者本人/法定监护人/授权委托人进行充分告知，对患方提出的疑问已作出清晰解答，确保患方完全知晓所有信息的含义及潜在影响。

一、治疗基本概述

无抽搐电休克治疗（ModifiedElectroconvulsiveTherapy，简称MECT）是目前精神科循证医学证据充分、临床应用广泛的物理治疗手段，操作流程为：治疗前预先静脉注射麻醉药物与肌肉松弛剂，使患者进入无意识状态、抑制全身肌肉抽搐反应后，通过定量电流刺激大脑诱发脑内癫痫样放电，以此调节脑内神经递质、受体及神经环路功能，达到快速缓解精神症状