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2026年引产手术知情同意书.docx

2026年引产手术知情同意书.docx

    2026年引产手术知情同意书

    一、患者基本信息与诊断结论

    1.1患者基本信息

    项目

    内容

    项目

    内容

    患者姓名

    （填写）

    病案号

    （填写）

    身份证号

    （填写）

    住院号

    （填写）

    年龄

    （填写）

    联系电话

    138******

    末次月经

    （填写）

    入院日期

    （填写）

    孕产次

    孕（）产（）

    本次妊娠情况

    宫内妊娠（）周（）天

    既往手术史

    □无□有（附件手术记录）

    过敏史

    □无□有（列举）

    1.2本次诊断结论

    项目

    诊断内容

    妊娠诊断

    宫内妊娠，单胎（□活胎□死胎），（）周（）天

    合并症/并发症

    （如：瘢痕子宫、妊娠期高血压、胎盘低置等）

    超声检查要点

    胎盘位置（），羊水（）

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