护理不良事件案例分析2.pptVIP

护理不良事件案例分析2汇报人:XXX2025-X-X

目录1.案例背景

2.事件分析

3.应对措施

4.经验教训

5.预防措施

6.总结

01案例背景

事件发生时间及地点时间节点2023年4月15日,患者入院接受治疗,护理工作于下午3点开始。具体地点事件发生在我院内科病房,患者所在的病床号为102号,位于病房西侧。事件发生过程患者在下午3时15分接受了一次静脉注射,由责任护士小王执行。在注射过程中,护士未严格按照医嘱核对药物,导致患者发生了药物过敏反应。

患者基本信息患者年龄患者张女士,年龄58岁,患有高血压和糖尿病多年。性别及职业张女士,女性,退休职工,居住在本市。入院原因患者因急性冠脉综合征入院,需进行冠状动脉介入手术。入院时血压值为160/95mmHg,血糖值为9.2mmol/L。

事件发生经过注射过程下午3时15分,护士小王为张女士进行静脉注射,注射前未核对医嘱,直接按照护士站备药单进行注射。过敏反应注射约5分钟后,张女士出现呼吸困难、胸闷,并伴有皮疹,血压迅速下降至90/60mmHg。紧急处理护士立即停止注射,给予患者吸氧、皮下注射肾上腺素等紧急处理,同时通知医生和进行过敏原检测。

02事件分析

事件原因分析医嘱核对失误护士在执行医嘱时,未仔细核对医嘱单与药物标签,导致使