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校园保险办理委托书

委托人（学生/未成年学生监护人）：

姓名：____________________

性别：______

民族：______

出生日期：______年______月______日

证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照

证件号码：________________________

联系电话：________________________

通讯地址：________________________

与被保险人关系：□本人□父亲□母亲□法定监护人□其他近亲属（需附监护关系证明）

被保险人（在校学生）：

姓名：____________________

性别：______

民族：______

出生日期：______年______月______日

就读学校：________________________

学号：________________________

班级：________________________

证件类型：□居民身份证□户口簿□港澳台居民居住证□护照

证件号码：________________________

联系电话：________________________（学生本人/紧急联系人）

受托人：

单位名称：________________________学校（/学校指定保险经办服务机构）

统一社会信用代码：________