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耳廓畸形矫正手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

联系电话：__________家庭住址：____________________________________

诊断：__________________________拟行手术名称：____________________

根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》等相关法律法规规定，医师应当向患者如实告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等内容。为帮助您充分了解本次手术相关信息，现就手术有关情况向您告知如下，请您仔细阅读并自主决定是否同意接受手术。

一、病情与手术必要性说明

1.您目前被确诊为______（具体耳廓畸形类型：如先天性小耳畸形Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度、招风耳、杯状耳、隐耳、Stahl耳、外伤性耳廓缺损/畸形、耳廓瘢痕疙瘩、菜花耳等），经我院耳鼻喉科/整形外科医师团队评估，您的畸形已符合耳廓畸形矫正手术指征：

先天性耳廓畸形：6周岁以上（自体肋软骨移植者需满足肋软骨发育充分，经胸廓X线评估肋软骨钙化程度低，符合雕刻支架要求；生物材料植入者年龄要求可放宽至3周岁以上），畸形程度影响耳廓外观及心理健康，部分合并外耳道闭锁、中耳畸形者可同期/分期行听力重建手术，目前无手术禁忌证。流行病学数据显示，我国先天性耳廓畸形总体发病率