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候诊区域环境体验问卷

尊敬的受访者：

您好！本次调查旨在全面了解您对医疗机构候诊区域环境的实际体验与真实需求，为医疗机构优化候诊环境配置、提升就医服务质量提供科学依据。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际感受填写，感谢您的支持与配合。

一、基础信息统计

请您根据实际情况选择符合您情况的选项：

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您本次就医的类型：

□全科日常诊疗□专科慢性病复诊□急性病首诊□体检□急诊□其他________

4.您本次候诊的医疗机构等级：

□三级甲等医院□三级乙等/未定级三级医院□二级医院□社区卫生服务中心/乡镇卫生院□私立专科医院□私立综合门诊部□其他________

5.您本次已经等候的时长：

□15分钟以内□16-30分钟□31-60分钟□61-90分钟□91分钟及以上

6.您平均每年到该医疗机构就医的次数：

□1次及以下□2-5次□6-10次□11次及以上

二、候诊区域物理环境体验评价

请您根据实际体验对以下维度打分，打分标准为：1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意，请在对应分值后的□打“√”：

评价维度