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医院电子病历书写质控管理制度

一、总则

制定目的与依据：为规范全院电子病历书写行为，保障医疗质量与患者安全，防范医疗风险，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。

适用范围：本制度适用于全院所有取得执业资格的临床医师、进修医师、规培医师及参与病历书写的护理人员。所有在本院电子病历系统（EMR）中创建、修改、审核病历的操作均受本制度约束。

核心原则：电子病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。严禁以任何理由伪造、篡改电子病历数据。

二、组织架构与职责分工

病历质控实行三级网络化管理，各层级权责清晰、逐级兜底，杜绝质控盲区。

2.1一级质控：科室自查

?责任主体：各临床科室主任为第一责任人，科室设立专职或兼职质控医师（由主治及以上职称担任）。

?具体动作：质控医师每日上午10:00前完成对前一日出院病历及所有在院运行病历的检查，重点核查时效性与核心缺陷。

?产出与验收：填写《科室电子病历质控登记表》，每周五17:00前由科主任签字确认后提交医务科。

2.2二级质控：医务科督查

?责任主体：医务科专职质控员（须具备5年以上临床经验及病案质控培训合格证书）。

?具体动作：每周对全院运行病历进行抽查，抽查比例不低于各科在院人数的15%；每月5日