咽喉部肿瘤介入栓塞术知情同意书.docx

咽喉部肿瘤介入栓塞术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________病案号：__________床号：______

临床诊断：________________________________________________________________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□脑梗死/脑出血□手术史□过敏史（造影剂/药物/食物：________________）□抗凝/抗血小板药物服用史（药物名称：________________服用时长：______________