儿童保护性约束知情同意书.docx

儿童保护性约束知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

诊断：__________入住科室：__________入住日期：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________

联系地址：__________身份证号：__________

一、保护性约束实施背景与前提说明

1.1适用人群界定

本知情同意书所指的保护性约束，仅适用于18周岁以下、存在明确自伤/伤人/扰乱医疗秩序风险，且无法通过非约束性干预措施控制行为的儿科患者，包括但不