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医疗文书审核专员职责

一、基础职责范畴

1.医疗文书规范性审核

严格遵循《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》及医疗机构内部制定的《医疗文书书写细则》《专科医疗文书模板规范》，对门（急）诊病历、住院病历、处方、检查检验申请单/报告单、知情同意书、医疗证明、医保结算相关文书等全品类医疗文书开展格式、要素合规性审核。

门（急）诊文书审核需覆盖：就诊时间精确到分钟、主诉与现病史逻辑匹配、诊断名称符合ICD-10/ICD-11编码规则、医师电子签名与手写签名备案一致，每月抽查门急诊文书合格率不得低于98%，单个季度同类格式错误重复发生率需控制在2%以内。

住院文书审核按时间节点分为运行病历审核、终末病历审核两类：运行病历审核需在医师提交文书后24小时内完成，重点核查入院记录24小时内完成率、首次病程记录8小时内完成率、手术记录术后24小时内完成率、病危（重）患者病情告知书签署及时率，上述核心文书及时完成率需达到100%；终末病历审核需在患者出院后3个工作日内完成，覆盖病案首页所有填写项、病程记录连贯性、辅助检查结果引用准确性、出院指导内容完整性，终末病历甲级率需稳定在95%以上，丙级病历零容忍。

处方审核严格执行《处方管理办法》《国家基本药物目录》《抗菌药物临床应用管理办法》，普通处方、急诊处方、儿科处方、麻醉药品和第一类精神药品处方