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医疗陪护服务需求调查问卷

一、基本信息调查

1.您的年龄区间是：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

2.您的性别是：

□男□女□不愿透露

3.您目前的常住地是：

□一线城市□新一线城市□二线城市□三线城市□四线及以下城市□乡镇农村

4.您的家庭常住人口数量是：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

5.您的家庭月总收入区间是：

□5000元及以下□5001-10000元□10001-20000元□20001-30000元□30001-50000元□50000元以上

6.您目前的职业是：

□党政机关/事业单位工作人员□国企员工□民营企业员工□自由职业者□退休人员□学生□无业/待业人员□其他________

7.您是否有过需要医疗陪护服务的经历（包含自身需求或为家属咨询需求）：

□是，自身需要过医疗陪护服务□是，为直系亲属需要过医疗陪护服务□是，为旁系亲属/朋友需要过医疗陪护服务□否，但未来可能有需求□否，暂时无相关需求计划

8.您需要或可能需要医疗陪护服务的对象是（可多选）：

□自身□配偶□父母（含配偶父母）□子女□兄弟姐妹□其他旁系亲属□其他________

二、医疗