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医疗事故申请书模板

申请人：[申请人姓名1]，性别：[男/女]，民族：[XX族]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，住址：[XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX单元XX室]

申请人：[申请人姓名2]，性别：[男/女]，民族：[XX族]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，住址：[XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX单元XX室]

（若患者本人申请，仅填写1名申请人信息即可；若患者死亡，由近亲属作为共同申请人，需明确近亲属关系）

被申请人：[医疗机构全称]，地址：[XX省XX市XX区XX路XX号]，统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，法定代表人/主要负责人：[负责人姓名]，职务：[院长/主任]，联系电话：[医疗机构官方联系电话XXXXXXXXXXX]

申请事项：

1.请求依法认定[YYYY年MM月DD日]患者[患者姓名]在被申请人处诊疗过程中发生的[具体损害结果：如XX器官切除、呼吸心跳骤停死亡、重度残疾等]构成医疗事故；

2.请求依法委托市级/省级医学会对本次医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定，明确医疗事故等级、医疗过失行为的责任程度；

3.请求依法裁定被