引产知情同意书.docx

引产知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：______病历号：__________

住址：____________________________________联系电话：________________

孕周：____周____天末次月经：________年____月____日引产指征：________________

过敏史：□无□有：____________________________________

既往病史：□无□有：____________________________________

生育史：孕____产____现有子女：____个流产史：