隐形正畸知情同意书模板范文.docx

隐形正畸知情同意书模板范文

一、患者基本信息与治疗概况

姓名：____________________性别：______年龄：______联系电话：____________________

身份证号：____________________住址：________________________________________

过敏史：□无□有，具体过敏原及反应：________________________________________

全身疾病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□免疫系统疾病□传染性疾病（乙肝/梅毒/艾滋等）□癫痫□妊娠期/备孕期□