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保险业保险风控部风控专员保险欺诈防范手册（执行版）

第1章保险欺诈概述

1.1保险欺诈的定义与类型

保险欺诈并非简单的谎言或违规操作，而是指通过虚构、隐瞒、伪造等手段，故意制造保险事故、夸大损失程度或伪造保险利益，从而骗取保险金的非法行为。根据《保险法》及相关司法解释，保险欺诈行为的主体既包括投保人、被保险人、受益人，也可能涉及保险公司内部员工或第三方协助者。实践中，保险欺诈大致可分为三大类：硬欺诈（HardFraud），即完全虚构保险标的或事故，例如伪造车辆事故或制造虚假火灾；软欺诈（SoftFraud），指在真实保险标的和事故基础上，故意夸大损失程度或隐瞒关键信息，如夸大医疗费用支出或隐瞒既往病史；内部欺诈（InternalFraud），由保险公司员工或代理人利用职务便利进行的不当行为，如虚增保单、伪造理赔材料等。国际反欺诈组织（如IIA）数据显示，全球保险业每年因欺诈造成的损失约达数百亿欧元，其中软欺诈占比超过70%，且呈逐年上升趋势。

1.2保险欺诈的表现形式

保险欺诈的表现形式远比想象中多样化。在车险领域，常见的欺诈手法包括：投保人虚构车辆或制造单方事故，通过伪造维修发票骗取超额赔款；被保险人夸大医疗费用，将自费项目列为医保报销范围；甚至出现团伙化作案，专门组织碰瓷或调虎离山式诈骗。在财险方面，建筑工地常发生虚报工程损失、伪造工程量记录的欺诈；火灾险中，