ICU持续镇静麻醉知情同意书.docxVIP

ICU持续镇静麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________住院号：__________ICU床号：__________

诊断：________________________________________________________________________________

目前病情概述：________________________________________________________________________

一、治疗背景与实施指征告知

（一）治疗定义

本次拟实施的ICU持续镇静麻醉，是指通过静脉持续输注（必要时联合黏膜给药、吸入给药）镇痛、镇静、肌松类药物，个体化滴定给药剂量，将患者镇静深度维持在目标范围内的治疗措施，区别于外科手术全身麻醉，其药物剂量、镇静深度随患者病情变化动态调整，核心目标为降低患者应激反应、提高诊疗依从性、保护器官功能，符合《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识（2020版）》的规范要求。

（二）实施指征

针对患者当前病情，符合以下1项及以上临床指征：

1.机械通气支持需求：患者当前接受有创/无创机械通气，存在人机不同步、通气不耐受表现，或符合ARDS（急性呼吸窘迫综合征）诊断标准（氧合指数300mmHg）。临床数据显示，ICU