原创力文档肢体康复知情同意书
一、患者基本信息
姓名：____________________性别：□男□女年龄：________岁
病案号/门诊号：____________________联系电话：____________________
家庭住址：________________________________________________________________
紧急联系人：____________________与患者关系：________联系电话：____________________
原发疾病诊断：___________________________________
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