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翼状胬肉切除+自体结膜移植术同意书.docx

翼状胬肉切除+自体结膜移植术同意书.docx

    翼状胬肉切除+自体结膜移植术同意书

    姓名：____性别：____年龄：____民族：____科室：眼科床号：____住院号/门诊号：____身份证号：____联系地址：____紧急联系人姓名：____与患者关系：____紧急联系人电话：____

    临床诊断：____侧眼翼状胬肉（□静止期□活动期□原发性□复发性）胬肉侵入角膜长度：____mm合并其他眼部疾病：□无□干眼□睑缘炎□结膜炎□角膜斑翳□白内障□青光眼□其他：____

    拟定手术名称：____侧眼翼状胬肉切除+自体结膜移植术拟定手术日期：____年____月____日

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