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2026年抗菌药物临床应用自查整改报告模板

为持续落实《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2024〕7号）及2025版《国家抗菌药物临床应用指导原则》要求，强化抗菌药物全流程精细化管理，有效遏制细菌耐药上升趋势，保障医疗质量安全，我院于2026年X月X日-X月X日组织医务、药学、院感、检验、质控、信息等多部门联合开展抗菌药物临床应用专项自查，针对发现问题制定系统性整改方案，现将自查及整改情况报告如下：

一、自查基本情况

本次自查覆盖全院28个临床科室、4个医技科室、3个行政管理部门，采用数据调取、病历抽查、现场核查、人员访谈相结合的方式，全维度梳理抗菌药物临床应用各环节管理情况：

1.数据范围：提取2026年1月1日-2026年X月X日全院HIS系统、LIS系统、合理用药监测系统中抗菌药物采购、储存、处方开具、调剂、使用、不良反应上报全流程数据，共涉及住院患者12847例、门诊患者79623例，抗菌药物相关处方/医嘱18.2万条。

2.病历抽查：按照住院病历10%、门诊处方5%的比例分层抽样，共抽查归档/运行住院病历1285份，其中I类切口手术病历327份、特殊使用级抗菌药物使用病历192份、感染性疾病诊疗病历416份；抽查门诊处方3981份，其中急诊处方1024份、儿科处方876份。

3.现场核查