2026年抗菌药物临床应用自查整改报告.docxVIP

2026年抗菌药物临床应用自查整改报告

为进一步规范全院抗菌药物临床应用行为，遏制细菌耐药趋势，保障医疗质量与患者用药安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》《国家抗微生物治疗指南（第3版）》《2026年全国抗菌药物临床应用管理专项督查工作方案》及省、市卫生健康委相关工作要求，我院于2026年6月15日-6月30日组织医务部、药学部、感染管理科、检验科、临床微生物室、信息科及各临床科室质控员，对2025年7月-2026年6月全院抗菌药物临床应用全流程开展自查，现将自查情况、存在问题及整改方案报告如下：

一、自查工作开展概况

本次自查采用“系统数据筛查+病历回溯+现场核查+人员访谈”相结合的方式，覆盖全院32个临床科室、4个药学部门、2个检验医技部门及1个手术中心，共完成以下核查工作：

1.数据维度：提取HIS系统、临床药学管理系统、细菌耐药监测系统全周期数据12.6万条，覆盖抗菌药物采购、处方开具、调剂发放、临床使用、不良反应上报、耐药监测6个核心环节，对18项国家要求的管控指标进行逐一核算。

2.病历维度：按手术类型、科室类别分层随机抽取出院病历3200份，其中I类切口手术病历1200份、介入手术病历400份、非手术感染性疾病病历1600份，病历抽取覆盖率达临床科室100%，每份病历由2名临床药师+1名感染科医师联合评审，评审一致性符合率达92.3%。

3.现场维度：核查门诊药房、