2026年抗生素自查整改措施.docxVIP

2026年抗生素自查整改措施

一、自查工作组织实施

（一）自查范围

本次自查覆盖全院所有临床科室、药学部、检验科、感染管理科、医务部、门诊诊室、住院病区、手术室、急诊医学科、儿科、重症医学科、妇产科等抗生素使用相关部门，延伸至社区卫生服务中心、医联体合作单位等延伸诊疗点，实现抗生素采购、储存、开具、调配、使用、监测全流程无死角覆盖。

（二）自查周期

本次自查回溯2025年1月1日至2026年6月30日共18个月的抗生素使用数据，分三个阶段实施：第一阶段（2026年7月1日-7月10日）为数据提取与科室自查上报阶段，第二阶段（2026年7月11日-7月31日）为多部门联合现场核查阶段，第三阶段（2026年8月1日-8月15日）为问题梳理与整改方案制定阶段。

（三）自查工作小组

成立由院长任组长，分管医疗、药学的副院长任副组长，医务部、药学部、检验科、感染管理科、信息科、医保科、纪检监察室负责人为核心成员的自查工作小组，明确各部门职责：

医务部负责统筹临床科室自查组织、医师处方权核查、违规行为处置；

药学部负责抗生素采购、储存、调配、处方点评、合理用药数据分析；

检验科负责细菌耐药监测数据准确性核查、病原学检测流程规范核查；

感染管理科负责手术部位感染、医院获得性感染防控与抗生素使用关联性核查；

信息科负责全流程抗生素使用数据提取、系统权限管控核查；

医保科负责抗生素医保报销合规性核查