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儿童包茎扩张操作知情同意书

患儿姓名：__________性别：____年龄：____科室：____病案号/门诊号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________家庭住址：____________________

一、患儿病情与操作必要性说明

1.病情诊断：患儿已完成专科体格检查、外生殖器局部评估，确诊为原发性包茎/继发性包茎。目前符合以下临床指征：①包皮口存在不同程度狭窄（狭窄直径____mm，包皮可上翻距离冠状沟____cm/完全无法上翻），排尿时包皮腔呈囊泡状隆起，尿线细弱/排尿费力，近____个月内已出现____次尿流中断、排尿时哭闹等表现；②近____个月内反复出现包皮阴茎头炎____次，发作时表现为包皮红肿、疼痛、异常分泌物增多，每次发作需5-7天抗感染治疗方可缓解；③包皮腔内可见明确包皮垢堆积，最大直径____cm，保守清洁无法清除；④患儿年龄已达5岁以上，经3个月以上手法翻转护理仍无法显露尿道外口及阴茎头，符合中华医学会小儿外科学分会2021版《儿童包茎诊疗指南》中规定的包茎扩张术适应症。

2.操作必要性：包茎是儿童泌尿生殖系统最常见的良性疾病，5岁儿童原发性包茎自然缓解率仅为20%-30%，6岁后自然缓解率不足15%。若未及时干预，长期包皮口狭窄可导致：①下尿路功能异常，18%