城镇污水排入排水管网许可申请表、承诺书 空白表格 完整版.docxVIP

城镇污水排入排水管网许可申请表

发证单位：上饶市城市管理局

排水户：

地址：

填表日期：

申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1.本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2.表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3.本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4.本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5.本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、主要污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”需提供相关依据或简要说明，“污水预处理方式”如是委托处理，