拒绝治疗知情同意书.docxVIP

拒绝治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________________________性别：□男□女

年龄：________岁身份证号：________________________

住址：________________________________________________________________

联系电话：________________________紧急联系人：________关系：________联系电话：________________________

医疗机构名称：________________________科室：________________________

入院/就诊日期：______年______月______日病案号/门诊号：________________________

当前诊断：________________________________________________________________

二、医师告知内容

（一）患者当前病情及建议治疗方案概述

经主管医师团队评估，您目前的病情为：________________________________________________________________

_____________________________________