康复病程书写规范(治疗师).pptVIP

康复病程书写规范华中科技大学同济医学院附属协和医院康复医学科王刚教授一种规范就是一种语言,它可以统一认识、统一思想、统一行动,病历书写也不例外。卫生部制定了统一的病历书写规范,在2010年3月1日起在全国医院启用执行。病历包括病人本人或其他人对其病情的主观描述,医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。每份病案都是临床经验的总结。它记录了临床医务人员在整个诊疗过程中的全部内容,通过病历可以了解医务人员的医疗技术水平。近年来,病历作为医疗信息的原始资料,不仅限于医疗、科研、教学方面的作用,更重要的是为了保证基础医疗质量、确保医疗安全、规范医务人员的医疗行为、落实医疗核心制度、加强病历环节质量控制。由于病历在法律程序中起到举足轻重的作用,同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。病历书写是否规范,是反应医疗核心质量的关键。康复病历的特点1.康复病历是以残疾为中心的病历康复病历在明确了疾病诊断后,更为重视的是疾病所引起的功能的丧失。在康复病历中应反映处患者的功能水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题,拟定