一个区县的慢病患者，是怎么被分级管起来的.pptx

一个区县的慢病患者，是怎么被分级管起来的制度·分级·闭环·支撑2026年

内容导航01分级写在规范里从国家规范到行业标准，确立政策底座02三套分级定权责按病情分轻重、按机构分任务、按责任分到人03四步成环转起来识别建档、分层标注、随访干预、转诊回收04四样支撑保运行组织、人员、工具、激励缺一不可05数据验证见成效四地公开数据对比，回答分级管理真实价值

分级写在规范里分级不是新概念，是写在国家规范里的标准动作规则早已存在，难的是让它在县乡村三级真的转起来01

分级管理写在国家规范里分级不是新概念，是写在国家规范里的标准动作规则早已写好，难点是运转规则早已写好，真正的难点是让它真正运转起来《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》35岁及以上常住居民每年免费测一次血压确诊原发性高血压患者纳入管理每年至少4次面对面随访加1次较全面的健康检查

分类干预的三档规则三档规则，就是分级最原始的样子“血压控制满意、无不良反应、无新并发症：预约下一次随访”患者情况干预措施血压控制满意、无不良反应、无新并发症预约下一次随访第一次出现控制不满意或药物不良反应调整用药，2周内随访连续两次控制不满意、不良反应难以控制、出现新并发症或原有并发症加重建议转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况“不同情况，不同处理，不同节奏。”

2026年更细的尺子2025年9月19日发布，2026年