中医中药汤剂口服治疗知情同意书.docx

中医中药汤剂口服治疗知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________联系电话：________

住址：________________________

授权委托人姓名：________与患者关系：________联系电话：________身份证号：________

经治医疗机构：________________________经治医师姓名：________职称：________医师执业证书编号：________

临床诊断：

中医诊断：________________________证型：__________________