住院病例委托书.docx

住院病例委托书

委托人姓名：[张卫国]

性别：[男]

年龄：[62]岁

民族：[汉]

职业：[退休工人]

籍贯：[山东省济南市]

现住址：[济南市历下区文化东路126号院3号楼2单元401室]

联系电话：[138XXXX5678]

身份证号码：[3701021961XXXX1234]

与患者关系：[父子]

被委托人姓名：[李明远]

性别：[男]

年龄：[45]岁

民族：[汉]

职业：[医生]

籍贯：[山东省济南市]

现住址：[济南市历下区经十路16369号]

联系电话：[135XXXX9012]

身份证号码：[3701031978XXXX5678]

执业资质：[临床执业医师，证书编号：1103