中药保留灌肠知情同意书.docx

中药保留灌肠知情同意书

一、操作名称

中药保留灌肠操作

二、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号/门诊号：__________

诊断：________________________________________________________________________________

过敏史：□无□有（具体过敏原：________________________过敏表现：________________________）

既往肠道病史：□无□有（具体疾病：_____