转诊转院知情同意书.docx

转诊转院知情同意书

一、转诊转院基本情况

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________________

联系电话：________________居住地址：________________

当前就诊科室：________病床号：________住院号：________________

接诊医师姓名：________医师职称：________联系电话：________________

当前诊断疾病：1.________2.________3.________（可附页补充）

目前病情概述：

患者于____年____月____