医用耗材知情同意书.docx

医用耗材知情同意书

一、患者基础信息及诊疗背景

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号/门诊号：________科别：________床位号：________临床诊断：________________________拟实施诊疗操作名称：________________________拟使用医用耗材类别：□高值医用耗材□低值医用耗材□植入性医用耗材□非植入性医用耗材

二、拟使用医用耗材基本信息

1.通用名称：________________商品名称：________________

2.注册/备案文号：□境内医疗器械注册证：___