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2026年科室医疗安全自查自纠报告范文

一、自查自纠工作总体开展情况

2026年第二季度，为落实《医疗机构医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》《省卫生健康委关于开展2026年度医疗安全专项排查的通知》要求，我科严格按照“全覆盖、零容忍、重实效、严整改”的原则，于2026年4月15日-4月30日组织开展全员全流程医疗安全自查自纠工作。本次自查成立由科主任任组长、护士长及医疗质控组、护理质控组核心成员任副组长的专项工作组，覆盖临床诊疗、护理操作、院感防控、药品器械、医患沟通、应急管理6大核心模块，共排查2026年1月1日-4月20日在院及出院病例1287份、手术病例342台、高风险操作176例、急救药品及器械24类、重点岗位人员28名，累计梳理各类安全隐患32项，其中立即整改类21项、限期整改类11项，明确整改责任到人、时限到天，建立隐患销号台账，切实筑牢科室医疗安全防线。

二、自查发现的主要问题及风险分析

（一）核心制度落实类问题

本次共排查核心制度执行相关病例962份，发现制度落实不到位问题11项，占总隐患数的34.38%，具体如下：

1.三级查房制度执行存在偏差：抽查的216份病例中，12份（占比5.56%）存在主任医师查房记录内容泛化、未针对患者疑难问题提出具体诊疗意见的情况，其中3份病例上级医师查房签字延迟超过24小时；4例疑难病例主任医师查房未与患者及家属当面沟通