疼痛非药物治疗知情同意书.docx

疼痛非药物治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：__________________________

门诊号/住院号：__________临床诊断：________________________________________

疼痛部位：__________疼痛病程：__________疼痛视觉模拟评分（VAS）：__________分

联系人姓名：__________与患者关系：__________联系地址：________________________________________

为保障您的诊疗权益，充分告