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助行器具需求调查问卷.docx

助行器具需求调查问卷.docx

    助行器具需求调查问卷

    一、基本信息调查

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄：

    □18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

    3.您的身高：__________cm；体重：__________kg

    4.您居住的区域：

    □直辖市/省会城市城区□地级市城区□县城城区□乡镇□农村

    5.您当前的居住形式：

    □自有产权住宅□租赁住房□养老机构□康复医疗机构□其他__________

    6.您家庭的月总收入（所有家庭成员合计）：

    □3000元及以下□3001-6000元□6001-

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