一例老年患者夜间跌倒不良事件案例根因分析(4).pptxVIP

;目录;一;跌倒的定义与公共卫生意义;住院老年人跌倒的流行病学特征;跌倒的危害链：从一次跌倒到一连串后果;二;患者基本资料与入院概况;既往史与用药史：风险藏在日常里;入院评估与护理等级：防线从哪一步开始;事件经过时间线：从入院到跌倒的72小时;事件现场还原：23:15的病房里发生了什么;伤情评估与处置：跌倒之后的第一小时;暂停一下——哪些环节本可以拦住;三;常用跌倒风险评估工具概览;Morse跌倒评估量表详解：六个条目怎么读;本案例风险评估复盘：分数之后，动作在哪;高风险预警与告知：让高危被所有人看见;夜间跌倒的特殊性：为什么偏偏在夜里;四;医疗安全（不良）事件：定义与上报意义;本例事件分级判定：落在哪一档;上报流程与时限：从当事人到质控端;上报的障碍与安全文化：为什么有人选择沉默;五;RCA的定义与目的：找为什么，不找谁;RCA的适用条件与流程框架;常用分析工具：一张桌上有五把刀;理念转变：瑞士奶酪模型看本例的防线;六;近端原因识别清单：先把表摊开;鱼骨图分析：人、机、料、法、环、测;人员因素剖析：四方角色的各自短板;环境与设备因素：看得见的漏洞;制度与流程因素：看不见的漏洞;七;5Why追问示例：从跌倒钻到系统;系统层面根因归纳：四个层面的收敛;SHEL模型交叉验证：换个角度查漏;根因排序与优先改进点：先改最值得改的;八;改进措施总体框架：根因—对策—责任—时限;制度流程层面