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甲状腺手术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病案号：__________

科室：__________床号：__________联系电话：__________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：____________________）

术前诊断：____________________（例如：甲状腺乳头状癌cT1aN0M0、结节性甲状腺肿、原发性甲状腺功能亢进、甲状腺滤泡状肿瘤、甲状腺髓样癌、胸骨后甲状腺肿等）

术前相关检查结果提示：甲状腺超声TI-RADS分级__________，甲状腺功能：TSH______uIU/mL、FT3______pmol/L、FT4______pmol/L、TgAb______IU/mL、TPOAb______IU/mL、TRAb______IU/L，细针穿刺活检结果：□未见恶性证据□可疑恶性□恶性（具体病理类型：____________________），颈部增强CT提示：________________________________________，其他相关检查（心电图、胸片/胸部CT、凝血功能、肝肾功能、电解质等）□未见明显手术禁忌□异常情况已评估：____________________

拟实施手术名称：□甲状腺部分切除术□甲状腺次全切除术□甲状腺全切除术