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出院病人随访制度和流程

一、出院患者随访管理总则

1.1目的

为规范出院患者随访服务行为，构建连续闭环的医疗服务体系，及时掌握患者出院后病情转归、康复情况与就医需求，评估院内诊疗效果，优化临床路径，提升医疗质量安全，同时畅通医患沟通渠道，增强患者健康管理依从性，降低再入院率，改善患者就医体验，特制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于全院所有出院患者（含自动出院、转院患者，死亡患者除外），重点覆盖慢性疾病患者、手术患者、肿瘤患者、孕产妇、新生儿、疑难重症患者以及存在基础并发症的老年患者。

1.3随访责任主体

实行“首诊医师负责制+专科随访专员协同+多学科团队支撑”的三级责任体系：

首诊