新生儿感染抗感染治疗知情同意书.docx

新生儿感染抗感染治疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日胎龄：____周____天出生体重：____g

住院号：__________床号：__________入院诊断：________________________

告知医师姓名：__________职称：__________告知时间：______年____月____日____时____分

患儿监护人/授权委托人姓名：__________与患儿关系：__________身份证号：__________联系电话：__________

一、患儿感染病情及治疗必要