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手足约束知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：_________床号：_________住院号：_________

患者基本信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：_________民族：_________

身份证号：_________________________联系电话：_________

家庭住址：_________________________

诊断：_______________________________________

紧急联系人/代理人信息

姓名：_________与患者关系：_________联系电话：_________

身份证号：_________________________联系地址：_________________________

□患者本人具备完全民事行为能力□患者为未成年人/无民事行为能力/限制民事行为能力□患者因意识障碍/病情影响无法自主签署意见

一、手足约束实施前提说明

1.1约束行为的法定属性

本次拟实施的手足约束属于医疗保护性约束范畴，严格遵循《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《精神卫生法》及《医疗质量安全核心制度》相关规定，仅在患者存在明确自伤、伤人风险，或可能干扰诊疗操作、危及自身医疗安全时作为临时医疗干预措施使用，不