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尺桡骨中段骨折切开复位内固定手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：__________

临床诊断：闭合性/开放性尺桡骨中段（1/3段）骨折（□左侧□右侧□双侧），合并损伤：□前臂骨筋膜室综合征早期□下尺桡关节脱位□尺桡神经损伤□前臂软组织挫裂伤□其他：__________

术前相关检查结果：

X线/CT三维重建提示：尺骨中段骨折端移位____mm，成角____°，桡骨中段骨折端移位____mm，成角____°，骨折分型：____（AO分型：□22-A型□22-B型□22-C型）

血常规：白细胞____×10^9/L，血红蛋白____g/L，凝血功能：PT____s，APTT____s，INR____，无明显手术禁忌

上肢神经电生理：□未见尺神经、桡神经、正中神经明显损伤电位□提示____神经不完全性损伤

其他：__________

鉴于患者目前诊断明确，尺桡骨中段为前臂旋转功能的核心解剖结构，骨折端移位2mm、成角10°已符合切开复位内固定手术指征，经科室术前讨论评估，拟于____年____月____日在□臂丛神经阻滞麻醉□全身麻醉下实施尺桡骨中段骨折切开复位钢板螺钉内固定术，现将手术相关风险、注意事项及替代方案告知如下，患方需充分知晓并自主选择治疗方案：

一、手术目的及预期获益

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