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MEDICAL医保系统故障结算量表

一、量表概述

本量表针对医保信息系统全场景故障场景设计，用于医疗机构在医保系统停机、接口异常、数据传输失败等故障发生时，规范结算业务操作流程、明确责任主体、量化风险等级、统一数据统计标准，保障参保人员待遇正常享受、医疗机构资金安全，最大限度降低故障对医保结算业务的影响。量表覆盖故障从发生到闭环全流程各环节，适用于各级各类定点医疗机构、医保经办机构、医保信息化运维服务商使用，所有数据指标均符合《国家医疗保障信息平台运行维护管理办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》相关要求，统计口径与国家医保局医保费用结算统计规则保持一致。

二、故障等级判定维度及量化标准

判定维度

一级故障（重大）

二级故障（较大）

三级故障（一般）

四级故障（轻微）

影响范围

覆盖辖区内≥80%定点医疗机构，或单个三甲医疗机构全科室医保结算中断

覆盖辖区内30%-79%定点医疗机构，或单个三甲医疗机构≥3个临床科室、二级及以下医疗机构全科室结算中断

覆盖辖区内10%-29%定点医疗机构，或医疗机构单个科室结算中断

仅个别医疗机构个别窗口结算异常，影响人数≤10人

持续时长

预计中断≥4小时，或实际中断≥2小时

预计中断2-4小时，或实际中断1-2小时

预计中断30分钟-2小时，或实际中断10-30分钟

预计中断≤30分钟，实际中断≤10分钟

影响业务类型

包含门诊统筹、住院结