康复科病历书写.pptxVIP

康复医学康复科病历书写规范以功能障碍为中心，以功能评定为基石2026年

课程导览01病历定位康复病历的本质特征与政策依据02书写规范入院记录与治疗记录的书写要点03评定体系三期评定与功能量表应用04质控闭环评分标准与持续改进机制

病历定位以功能障碍为中心康复病历是功能评定、综合评估、跨科评估的专科病历康复病历是功能评定、综合评估、跨科评估的专科病历01

康复病历的四大核心特征康复病历是以功能障碍为中心的功能评定病历、综合评估病历、跨科性评估病历以残疾为中心功能丧失水平明确医学诊断后，重视功能丧失水平、障碍性质与程度、残疾范围残疾为中心充分体现功能评定功能详细评估对运动、感觉、言语、心理、生活能力作详细评估，重视剩余功能以估计康复潜力功能评定综合评估身心社会身心社会评估全面反映心理状态、生活方式、职业与社会生活，关注疾病对生活的影响跨科性评估协作组评估由康复医师、作业治疗师、言语治疗师、心理工作者、社会工作者组成协作组共同完成协作组

从疾病中心到功能中心传统病历以疾病为中心侧重诊断与治疗过程记录疾病本身，聚焦病理诊断层面康复病历以功能障碍为中心聚焦功能受限程度与参与能力限制纳入环境因素影响，深入功能、活动与参与身体结构与功能损伤的具体表现活动执行任务的能力受限参与社会生活参与的障碍环境因素物理、社会环境影响病历不能只停在病理诊断层面，必须深入功能、活动与参与的全面描述视角

政策依据与