出血性疾病替代治疗知情同意书.docx

出血性疾病替代治疗知情同意书

一、疾病与治疗方案概述

1.疾病诊断说明

您目前被明确诊断为_______（请填写具体出血性疾病名称：如血友病A/血友病B/血管性血友病/遗传性凝血因子Ⅺ缺乏症/严重肝病相关凝血功能障碍/免疫性血小板减少症伴严重出血/其他_______），该疾病的核心病理特征为_______（如凝血因子Ⅷ/Ⅸ/Ⅺ活性水平低于正常范围、血管性血友病因子结构或功能异常、血小板生成减少/破坏过多/功能障碍、多种凝血因子合成不足等），临床表现为自发性出血或轻微创伤后出血不止，常见出血部位包括关节、肌肉、深部组织、消化道、泌尿道，严重时可发生颅内出血，致残率及致死率分别为_______%