HPV疫苗接种需求调查问卷.docx

HPV疫苗接种需求调查问卷

您好！本次调查为学术研究用途，旨在了解我国不同人群HPV疫苗接种认知、意愿与实际需求，为优化HPV疫苗接种服务供给、完善公共卫生推广政策提供科学依据，本次调查采用完全匿名形式，所有信息仅用于整体统计分析，不会泄露任何个人隐私，请您根据自身实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、人口学基本信息（请在符合您情况的选项□打“√”，未注明可多选的题目为单选题）

1.您的年龄段：

□9-14岁

□15-26岁

□27-45岁

□46岁及以上

2.您的性别：

□女

□男

□其他

□不愿意透露

3.您的长期居住地：

□直辖市/省会城市中心城区

□直辖市/省会城市郊区

□地级市城区