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冲击波知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

诊断：__________________________治疗部位：__________________________

一、冲击波治疗基本概述

体外冲击波治疗（ExtracorporealShockWaveTherapy，ESWT）是一种无创物理治疗技术，其核心原理是通过特定设备产生具有力学特性的脉冲声波，经水囊或耦合剂传导聚焦至人体靶组织区域，利用声波的机械效应、空化效应、生物学效应实现治疗目的。目前该技术已获得国际疼痛研究学会（IASP）、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）、中华医学会物理医学与康复学分会的临床应用推荐，是运动系统慢性损伤、骨不愈合等疾病的一线非手术治疗方案。

本次拟为您实施的冲击波治疗参数为：压力强度______bar，脉冲频率______Hz，单次治疗脉冲数______次，治疗频次为每______天1次，总计______次为1个疗程，具体参数将根据您治疗中的耐受度及病情变化动态调整。

二、冲击波治疗的适应症与禁忌症

（一）明确适应症（符合以下至少1项且无禁忌症方可实施治疗）

1.骨骼肌肉系统慢性疼痛性疾病：

肩部疾病：钙化性冈上肌腱炎（治疗有效率72%-92%，对于钙化灶直径1cm患者治疗后6个月