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住院患者入院综合告知书

一、入院基本信息确认告知

1.身份信息核实：您办理入院时提交的身份证、医保卡/新农合证、电子医保凭证等证件均为您本人合法有效证件，已由住院收费处工作人员现场核对，信息与您口头陈述一致，当前住院病案首页登记的姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、联系地址、紧急联系人及联系方式均准确无误。若您后续发现信息存在误差，请于入院24小时内持本人有效证件到住院收费处修改，逾期未修改导致的医保报销失败、病案信息不符、法律文书效力缺失等后果，由您本人及家属自行承担。

2.医保待遇告知：您当前的医保类型为[□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地就医直接结算□自费□其他：____]，经系统核验，您的医保账户处于正常参保状态，本次住院符合医保入院指征。按照《基本医疗保险住院管理暂行办法》规定，医保报销范围仅限于本次住院期间与诊断相关的合规医疗费用，超范围的自费药品、自费诊疗项目、特需服务费用需由您个人承担；若您存在第三方责任的意外伤害（如交通事故、工伤、他人致伤等），按照医保基金监管要求，相关费用不得纳入医保报销，若您刻意隐瞒事实骗取医保待遇，将面临骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的将被追究刑事责任。

3.住院押金告知：您本次住院预缴押金为____元，押金涵盖住院期间的基本医疗费用支出，当押金余额不足您3天预估医疗费用时，病房护士站及收费处将通过床头卡