四诊信息怎么写？望闻问切在病程记录中的规范记录.pptx

中医科日常病程记录书写教学系列（第2期）四诊信息怎么写？望闻问切在病程记录中的规范记录汇报人中医科教学组日期2026年09月

课程导览01规范之基四诊是必做项，不是选做项02望诊书写写看见了什么，不写感觉怎么样03闻诊书写看似简单，最容易漏04问诊书写不只是问症状，而是问十项05切诊书写脉象记录的基本规范06整合纠错完整范例、常见错误与自查清单

规范之基四诊是强制内容，不是想写就写缺了舌脉，辨证分析就失去根基01

本期聚焦四诊书写颗粒度第1期讲清了中医病程记录的核心特色——必须反映四诊变化、治法方药调整及其依据。很多医生反馈：道理懂了，但落到笔头还是不知道舌象怎么描述、脉象写几个字算合格、问诊要写到什么颗粒度。写什么望、闻、问、切在病程记录中到底该写什么怎么写每一项的具体书写规范写多细正文写到多细才算合格

规范条文怎么说四诊依据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等条文明确了记录范围，也明确了书写责任

四诊是必做项不是选做项一份合格的中医日常病程记录，四诊信息是强制内容，不是想写就写。四诊信息是强制内容，缺一项病历即不完整缺了舌脉，辨证分析就失去根基质控扣分几乎是必然的四诊是辨证证据链的起点

缺了四诊，辨证失去根基四诊一断，整条链就悬空1环节01