中医理疗知情同意书.docxVIP

中医理疗知情同意书

一、基本信息

本人姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：____________________

身份证号：________________________________________________

居住地址：________________________________________________

就诊医疗机构：____________________科室：__________理疗医师：__________

拟进行理疗项目名称：□针灸□艾灸□拔罐（含走罐、刺络拔罐）□推拿按摩□牵引□中药熏洗□中频电疗□红外线理疗□微波理疗□火针□针刀□其他__________

疗程计划：__________次，每次治疗时间约____分钟，间隔频率：□每日1次□隔日1次□每周2-3次□其他__________

二、中医理疗项目目的说明

本次拟开展的中医理疗是基于中医基础理论，针对您目前的病情：____________________（诊断结果：中医诊断__________证型__________；西医诊断__________）制定的治疗方案，核心治疗目的为：

1.疏通经络气血，纠正经气瘀滞、经络不通引发的疼痛、麻木、肿胀等不适症状；

2.调和脏腑阴阳，改善阴阳偏盛偏衰引发的头晕、乏力、失眠、月经不