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学生视力健康监测调查问卷

一、问卷基本信息

本问卷是学校视力健康监测工作的核心数据采集工具，填写质量直接决定后续干预措施能否精准落地。本问卷适用于小学一年级至高中三年级在校学生，由学生本人（四年级及以上）或家长（三年级及以下，由学生口述、家长代填）在班主任指导下填写。填写完成后由班主任当日回收，校医（保健教师）在3个工作日内完成录入，纸质问卷由校医室统一存档保存3年备查。

?问卷编号：由校医室按「年级-班级-学号后两位」规则预编号（如2025-0301-15表示2025年三年级1班15号），填写人不得自行涂改编号

?监测周期：每学年2次，分别在3月（春季学期第2~3周）和9月（秋季学期第2~3周）开展

?填写耗时预估：8~12分钟

?数据用途：建立学生视力健康档案、识别视力下降高危个体、评估班级/学校近视防控措施效果，数据按《中华人民共和国个人信息保护法》要求脱敏管理，仅限校医室和分管领导查阅

二、第一部分：学生基本信息

请如实填写以下内容，信息用于匹配既往视力档案，填写错误将导致历史数据无法比对。

1.姓名：＿＿＿＿＿＿（三年级及以下由家长代填）

2.性别：□男□女

3.出生年月：＿＿＿＿年＿＿月

4.年级/班级：＿＿＿＿年级＿＿＿＿班

5.学号：＿＿＿＿＿＿＿＿

6.是否为转学生（本学年转入本校）：□是（