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重症患者约束保护知情同意书

患者姓名____性别____年龄____住院号____诊断____科室：□ICU□其他重症监护单元____目前意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□谵妄躁动知情同意谈话人：____职称：____谈话时间：____年____月____日____时____分

一、病情与约束保护指征告知

我科目前诊断患者为上述重症疾病，因患者目前存在意识障碍、谵妄躁动或自伤风险，经系统性评估显示患者存在发生威胁生命安全或治疗连续性不良事件的高风险，具体符合以下____项约束指征：

1.谵妄躁动合并非计划拔管高风险：国内外循证医学研究数据显示，成人ICU重症患者谵妄发生率为45%~87%，其中72%的谵妄患者会出现不同程度的躁动症状，躁动患者非计划拔管发生率是安静患者的10.8倍。我院近5年ICU非计划拔管发生率统计为4.2%，其中81.3%的非计划拔管事件发生于未规范约束的躁动患者。非计划拔管可导致严重不良后果：气管插管非计划拔管后患者死亡率可达15%~25%，中心静脉导管非计划拔管可导致大出血、空气栓塞，死亡率可达10%以上，ECMO、CRRT等生命支持管路非计划脱出可直接导致患者死亡。

2.自伤、坠床高风险：躁动患者可出现抓伤颜面部、撕扯手术伤口、撞击床栏等自伤行为，严重躁动患者坠床风险较安静患者升高12倍，坠床可导致颅脑损伤、骨折